细针硬膜外阻滞(Fine-NeedleEpiduralBlock,FNEB)穿刺创伤小、操作简便、可避免传统Tuohy针穿刺置管的繁琐与置管并发症,同时还能一针完成局麻、穿刺、注药、椎间阻滞(Inter-VertebralBlock,IVB)等多重作用,并可显著降低穿刺后腰背痛(Post-PunctureofLowerBackPain,PPLBP)发生率[1],患者易接受,适宜多次硬膜外阻滞治疗(EpiduralBlock,EB)而广泛用于疼痛临床[1-3]。FNEB采用传统人工注药,存在穿刺针容易移位、把持穿刺针费力、易疲劳、速度不易控制等不足,为防止针尖移位误入硬脊膜下隙/蛛网膜下隙导致严重并发症,部分操作者在注药过程中易将穿刺针外带滑出黄韧带而致阻滞失败,若发现穿刺针滑出黄韧带再次穿刺,势必又增加穿破硬脊膜的风险。为此,我们在FNEB中用微量注射泵取代传统人工注药,旨在提高FNEB的安全性和临床疗效,现汇报如下。1资料和方法1.1一般资料本实验为前瞻性随机对照实验,选择在本院疼痛科住院的患者为研究对象。入选条件:⑴年龄在18岁以上,70岁以下;⑵ASA分级为Ⅰ~Ⅱ级;⑶诊断明确,适合行FNEB;⑷患者自愿接受FNEB治疗并签署知情同意书。排除标准:⑴年龄在18岁以下或70岁以上;⑵有硬膜外穿刺禁忌(精神或心理障碍者、凝血功能不全者、椎管内占位性病变或脊髓病变者、脊柱畸形者);⑶妊娠或哺乳期妇女;⑷合并有较重心脑血管疾病、糖尿病和肝肾功能不全者;⑸细针硬膜外穿刺中穿破或可疑穿破硬脊膜者。按照上述标准入选132例患者,随机分为微量注射泵组(A组)和传统人工组(B组),每组各66例。1.2研究方法1.2.1研究用具医用注射泵,型号:SDS-MP09型(北京善德仕医疗科技有限公司);微量泵延长管,普通型(浙江玉升医疗器械股份有限公司);22G腰穿刺针,规格:0.7×80mm(上海埃斯埃医械塑料制品有限公司)。1.2.2配方与疗程:两组治疗配方与疗程一致。配方:2%利多卡因5ml+维生素B121mg+维生素B6100mg+复方倍他米松1ml+0.9氯化钠注射液10ml;两周治疗一次,三次为一疗程。1.2.3治疗方法A组:采用微量注射泵推注治疗药物(见图1)。方法:由助手用20ml注射器吸治疗混合液、用5ml注射器吸0.9%氯化钠液2ml备用。细针硬膜外穿刺成功确认针尖位于硬膜外隙后,由助手将延长管一端接混合液注射器,另一端由术者连接穿刺针并排尽管内空气,注射器嵌入微量注射泵针筒座内,设注药速度为180ml/h(3ml·min-1),启动微量注射泵注药5ml暂停,观察5min后如无不适,则原速注入余下药液。注射器内混合药液泵注完后,由助手将延长管接至0.9%氯化钠液注射器。侧入路由助手将延长管内药物推注完毕后术者拔针,正中入路术者缓缓退针助手加压推注行IVB,注毕即拔针,完毕卧床休息1h以上。B组:采用传统人工推注治疗药物(见图2)。方法:由术者用20ml注射器吸治疗混合液备用,细针硬膜外穿刺成功后,左手固定好穿刺针,右手接混合液注射器,以速度3ml·min-1缓慢注药5ml后暂停,观察5min如无不适则原速注入余下药液,侧入路药物推注完毕拔针,正中入路当剩下药液2ml时即边退针边注药行IVB并拔针,完毕卧床休息1h以上。1.3观察指标及疗效评定采用视觉模拟评分法(VisualAnalogueScale,VAS)评定患者的疼痛程度:按疼痛程度分为0~10分,0分代表无疼痛,10分代表最严重疼痛。两组患者均于首次治疗前评分和每次治疗后2周随访评分,以末次随访评分进行统计。功能评定按照MacNab疗效评定标准:优:症状、体征完全消失,恢复原来的工作和生活;良:有稍微症状,活动轻度受限,对工作生活无影响;可:症状减轻,活动受限,影响正常工作和生活;差:治疗前后无差别,甚至加重。同时观察两组治疗并发症/不良反应发生情况。1.4统计学方法本研究数据采用SPSS软件进行统计学处理,计量资料采用均数±标准差(X±SD)表示。对计数资料采用χ2检验,计量资料采用t检验,以P<0.05表示差异有统计学意义。< span="">2结果两组患者一般资料比较按照入选标准共入选132例患者,两组患者入选病例构成、穿刺入路、穿刺节段无明显差异;两组患者在性别、年龄、体重等方面比较,差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。两组患者治疗效果比较本试验所有患者于每次治疗后2周随访评分,以末次随访评分进行统计,并与首次治疗前评分比较。按照改良的MacNab疗效评定标准,A组的优良率达95%,B组的优良率为85%,A组临床效果明显优于B组,差异具有统计学意义(P<0.05,见表2)。< span="">两组患者治疗并发症/不良反应比较注药中发现穿刺针移位滑出黄韧带并再次穿刺B组6例;治疗中出现头晕、耳鸣、呼吸费力、心慌不适等副反应症状B组3例,治疗后出现类似副反应A组1例、B组2例,异常平面阻滞A组1例、B组2例,全脊麻B组1例。两组比较,差异具有统计学意义(P<0.01,见表3)。< span="">3讨论硬膜外腔注射局部麻醉药(LocalAnesthetics,LA)和糖皮质激素(GlucoCorticoids,GC)可以缓解神经根水肿和炎症[4],由于药物直达病灶,可以高效、快速缓解或治疗疼痛,故EB一直以来是非手术治疗慢性疼痛的重要手段,也是疼痛科最经典NB技术之一。由于大多数慢性疼痛疾病在一定治疗周期需多次接受EB,为减轻医源性穿刺损伤、降低PPLBP发生率、避免传统Tuohy穿刺置管的繁琐和并发症,近年来疼痛临床中常用22G(7#)、20G(8#)腰穿针取代18#、16#硬膜外穿刺针行硬膜外隙穿刺,将治疗药物注射于硬膜外隙达到EB或椎间盘微创消融目的。FNEB最初由严相默于1980年提出的“IVB”演变而来[5],两者的穿刺方法基本一致,不同之处在于IVB穿刺进入棘间到达黄韧带即可,FNEB则需要突破黄韧带进入硬膜外隙;后来根据宋文阁等[6]“硬膜外侧隐窝穿刺的研究”为FNEB侧入穿刺路径提供了理论依据,该路径穿刺针直达侧间隙/侧隐窝,使药物直接到达炎症病灶区、集中地作用于病变神经根,或将注射用胶原蛋白酶/医用三氧(medicalozone,O3)直接注射到突出的椎间盘处[7],适用于FNEB及注射用胶原蛋白酶/O3盘外注射,也可用于脉冲射频(PulsedRadioFrequency,PRF)治疗[8]。鉴于注射用胶原蛋白酶或O3盘外侧隐窝注射有误入蛛网膜下腔可能,并可致化学性脑脊髓膜炎、截瘫甚至死亡等严重并发症[9-11],因此本研究侧入路径仅用于常规FNEB。FNEB采用传统人工注药关键是把稳穿刺针慎防移位,为此操作者须保持固定注药姿势达十余分钟,存在把持穿刺针费力、易疲劳等不足;同时为防止针尖移位误入硬脊膜下隙/蛛网膜下隙导致严重并发症,部分操作者在注药过程中易将穿刺针外带滑出黄韧带而致阻滞失败,若发现滑出黄韧带再行硬膜外隙穿刺,势必又增加穿破硬脊膜的风险;另外传统人工注药速度不易控制,注药太快或忽快忽慢易出现治疗并发症/不良反应,注药太慢致治疗时间延长又相对增加治疗风险。微量注射泵注射药物剂量精确,速度恒定,操作便捷,可持续输注[12],临床上多用于静脉泵注或持续硬膜外泵注[13-15]。本研究将微量注射泵用于FNEB注射药物,并与传统人工注药对照,研究结果表明A组优良率显著高于B组,且A组的并发症/不良反应发生率也显著低于B组,有效地提升了临床疗效和治疗安全性。其主要优点有:⑴省力,操作者勿须长时间保持固定注药姿势;⑵避免注药时针尖移位,以保障治疗安全,提升临床疗效;⑶注药速度平稳可控,有效降低注药速度不匀所致并发症/不良反应。综上所述,微量注射泵注药行FNEB操作便捷、速度平稳可控,可以将药液精确、匀速地泵入硬膜外隙,与传统人工注药相比,不仅能避免其不足,而且显著提高临床疗效和治疗安全性。微量注射泵用于FNEB作为一项技术创新,之前尚无国内外公开报道,本研究资料来源于单一医院,存在局限性,其临床应用研究有待更多样本、多中心实验研究来进一步完善。参考文献:略.
不定陈诉综合征(unidentified clinical syndrome)是全身倦怠、疲劳、头痛、心悸、睡眠障碍、胃肠功能不良等不固定的多项主诉,但无相应的病变者。发病原因精神心理因素如生活事件的超负荷、机体对环境条件的失调等;内分泌功能紊乱和卵巢功能减退、卵巢切除后等,均可成为致病因素。这些原因可导致患者出现以自主神经功能失调,尤其是交感神经紧张性增高为主的各种临床表现。[1] 临床分类 (1)神经症型:病人以心理因素为主,无自主神经功能紊乱症状,乙酰胆碱试验N型。(2)心身症型:病人有心理性和自主神经功能失调2种因素存在。乙酰胆碱试验S-P型。(3)原发性自主神经功能紊乱型:这一类病人无心理性因素,只有自主神经功能失调症状。乙酰胆碱试验S-P型。[1] 临床表现 不定陈诉综合征以青年女性和更年期女性发病率高。病人常有多种主诉并且较为广泛,主诉症状有全身倦怠、疲劳、眩晕、头痛、胸背痛、腰痛、心悸气短、下肢无力、身体不同部位麻木、食欲不振等等。如将病人主诉症状按系统分类,据统计:全身性症状占18.8%~24..3%,神经肌肉性症状占36.3%~42.1%,心血管系统症状占15.9%~22%,胃肠道症状占20.6%~22.9%。除上诉症状外,病人多陈诉手足发凉难忍,怕冷、喜暖。另一个特点是病人陈诉的多种症状和时间、空间上的不固定性。体检无与主诉症状相应的阳性体症。[1] 诊断依据 1.有诸多陈诉,而且在时间和空间上表现为不固定性。发凉对该病的诊断尤为重要,除自觉发凉外,Shellong起立试验阳性有确诊该征的临床价值,其方法是静卧15—30min后,分别测量收缩压、舒张压、心率、每博排出量、心脏指数及末梢循环阻抗3min,然后取能动立位10min后再测上述各项指标,如果除舒张压、心率无明显改变而其他指标明显下降则为试验阳性。试验阳性即可诊断为发凉阳性和不定陈诉统合征。2.全身不适症不固定,多主诉。主诉与体征不符,各种辅助检查无阳性发现。3.多发于更年期或年轻女性。常有心理、社会及内分泌因素存在。[1] 治疗方法 不定陈诉综合征的治疗原则应以综合治疗为主。临床有报道可按不定陈诉综合征三型进行治疗,即神经症型给予神经安定药,并结合精神疗法(心理)治疗。原发性自主神经功能紊乱症型,用自主神经安定药结合星状神经节阻滞。对心身症型,则用精神安定药、自主神经安定药、星状神经阻滞并结合精神心理疗法、枝川注射疗法综合治疗。(1)一般治疗:要求病人生活要规律,适当参加文体活动及劳动。对不适应的环境要逐步适应或避免在不愉快的环境中生活、工作,保持良好的精神状态。(2)药物疗法:甲氧异氮堌(tofisopam)属弱安定药,有较好调节自主神经功能的作用。SF-G片剂含维生素B1、B6、B12和谷维素,对所有神经痛症状的病人均有较好的疗效。NF-YI胶囊含维生素E和谷维素,对更年期自主神经功能失调、末梢血液循环障碍等有较好的效果。中药可选用当归四逆加吴萸生姜汤,有助于改善发凉等症状。(3)星状神经节阻滞:星状神经节阻滞是治疗不定陈诉综合征最有效的方法之一。 [1] 治疗机理①阻断交感神经紧张的恶性循环。临床报道病人仅做1~2次阻滞,症状明显改善;② 改善神经分布区血液循环,如颈总动脉的血流量增加75%,改善脑血流量,改善肩部血液循环,其影响可遍及全身交感神经系统;③ 增加病人的防御功能并且有抗炎作用;④ 使自主神经系统功能稳定,阻滞后眩晕、心悸消失,血压稳定,消除了疲劳,食欲增加等;⑤月经恢复规律,对习惯性流产、不孕症也有治疗作用;⑥ 治疗起立性调节障碍,经星状神经节阻滞后,起立时的眩晕、面色苍白、心慌等均不再发生。(4)枝川注射疗法 以病人陈诉疼痛的部位为中心,在相应脊神经支配肌肉处进行枝川注射治疗,每周注射1~2次,4周为一疗程。(5)经皮电刺激:经皮电刺激是对神经系统各个水平进行电刺激,它能通过内源性神经调控系统的互相作用机制而产生镇痛作用。治疗效果主要靠活化神经系统调节机构。该治疗方法安全,无副作用,可广泛应用。(6)心理疗法:心理治疗又称精神治疗。是用心理学方法,主要是通过医务人员的语言和行动来改善病人的情绪,提高病人对疾病的认识,解除顾虑,增强战胜疾病的信心和能力,以达到减轻和加速治疗疾病的目的。(7)针刺治疗方法:取穴足三里、三阴交、合谷、曲池等。[1]
Howmanykindsofdiseaseshouldbetreatedbythepainmedicinedepartment?陈家骅我国卫生部[-2007-]227号文件指出,疼痛科的主要业务范围为慢性疼痛的诊断治疗,如何理解“慢性疼痛”,包括哪些疾病?谈谈我的看法。“慢性疼痛”只是某些疾病某一阶段的统称,如“带状疱疹”,一般认为1月之内为急性期,l~3月为亚急性期,3月以上为慢性期,称之为“带状疱疹后神经痛”而纳入“慢性疼痛”。众所周知,“带状疱疹后神经痛”是一种难治性神经病理性疼痛,难道“带状疱疹”非要等到3个月变成难治性疼痛时才能由疼痛科治疗?若早期采用药物加神经阻滞治疗可减少“带状疱疹后神经痛”的发生率,让患者少受痛苦,何乐而不为呢?又如“三叉神经痛”分为“原发性”和“继发性”,显然“继发性”需要手术治疗,而“原发性”需要药物、微创或手术治疗,一般早期首选药物(卡马西平),若药物治疗无效、效果不佳或患者对服药有禁忌,就要采用微创介入治疗,而经圆孔、卵圆孔穿刺温控射频热凝术被认为是目前微创治疗三叉神经痛之首选;再如腰椎间盘突出症,一般有慢性腰腿痛病史急性发作,或在外伤后急性发作,现在影像学很发达,根据病史、体征作一CT或MR检查即可辅助诊断,可视突(脱)出的位置、大小及患者的症状、体征选择保守、微创或手术,目前95%以上的腰椎间盘突出症可选择微创治疗,远期疗效优于手术。一经确诊,应首先考虑微创介入治疗,没有必要经过3个月的保守治疗无效或病情加重时才考虑采用微创或手术。我本人曾是一名腰椎间盘突出症患者,有过切身体会,“能吃能喝不能动,疼痛恐惧又无助”是当时的写照,经历1个月的保守治疗无效才选择了微创(注射胶原酶溶解术)治疗,术后半个月就上班了。现在治疗椎间盘突出症的微创方法很多,如硬膜外阻滞、滴注,注射胶原酶溶解术,射频、激光消融术,椎间孔技术等,可根据不同的条件选用。上述3种疾病(带状疱疹、三叉神经痛、椎间盘突出症)目前从教科书上分别归属于各个科室,但随着时代发展和科技进步,疼痛科有了更好的微创治疗方法,这3种疾病完全可以纳入疼痛科的诊疗范围,从门诊、住院治疗到教学、科研完全由疼痛科或与其他科室共同承担。俗话说:没有金刚钻别揽瓷器活。疼痛科的“金刚钻”是什么呢?我提出三句话:安全是前提,疗效是根本,微创是优势。安全、疗效、微创是“金刚钻”,是疼痛科生存和发展之根本。有了这把“金刚钻”,疼痛科就可以揽来很多“瓷器活”,诸如头痛(尤其是神经性头痛、丛集性头痛、颈源性头痛),三叉神经痛,椎间盘突出症(包括颈、胸、腰椎间盘突出症及其术后综合征),带状疱疹及带状疱疹后神经痛,肩周炎,网球肘,腱鞘炎,骨质疏松伴病理性骨折,癌痛,会阴痛,骶管囊肿,雷诺症,Buerger’s病,红癍肢痛症,多汗症,顽固性呃逆,失眠,面肌痉挛,面神经麻痹,突发性耳聋、耳鸣等,包括疼痛性和非疼痛性疾病几十种,这些均是临床上难治之症。疼痛科若能充分发挥“微创”优势,积极参与上述疾病诊治,实在是患者之大幸!社会之大幸!医学之大幸!经过几代人几十年的努力,疼痛科必将自立于医学之林!一个综合性医院少了疼痛科或许是不完整的。